Специфика лечения COVID-19 у детей и беременных женщин

В настоящее время остается множество вопросов, которые COVID-19 ставит перед всеми врачами нашей планеты. Один из них — влияние коронавирусной инфекции на детей, беременных женщин и последующие поколения. Попробуем собрать воедино данные из открытых клинических исследований.

Содержание

Оценка заболеваемости детей и беременных женщин коронавирусной инфекцией

В общей сложности лишь у 14% людей заболевание COVID-19 проходит в тяжелой форме, развиваются серьезные осложнения, которые требуют применения кислородной терапии. Палаты интенсивной терапии, возможно, понадобятся еще 5% пациентов¹. В случае наличия у детей показаний для неотложной помощи, таких, как затрудненное или отсутствующее дыхание, судороги, шок, кома, центральный цианоз, маленькие пациенты должны в обязательном порядке получать кислородную терапию во время реанимации, до достижения показателя сатурации не менее 94%. При необходимости применения кислородной терапии у маленьких детей и младенцев, лучше и удобнее использовать носовые зубцы или канюли.

Тяжелые случаи заболевания коронавирусной инфекцией могут сопровождаться совокупностью недостаточности нескольких функциональных систем организма (полиорганной недостаточностью), включая тяжелые повреждения почек и сердца, острым респираторным дистресс-синдромом, сепсисом и септическим шоком.

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — это такой тип дыхательной недостаточности, который характеризуется быстрым началом воспалительного процесса в легких, сопровождающийся одышкой, учащенным дыханием и синеватой окраской кожи. Однако необходимо отметить малое количество клинических случаев с тяжелым протеканием COVID-19 у детей и беременных женщин.

Количество заболевших младенцев минимальное. У детей менее выраженные симптомы, чем у взрослых. В основном они выражаются легким недомоганием, кашлем, лихорадкой, и, в редких случаях, присоединением вторичной инфекции.

Протекание коронавирусной инфекцией у беременных и небеременных пациенток не имеет клинически значимой разницы. При проведении лечения необходимо учитывать иммунологические и физиологические потребности беременных женщин. В связи со снижением иммунитета у беременных возможно более тяжелое протекание ОРВИ, но статистически значимой разницы более тяжелого протекания COVID-19 у будущих мам по сравнению с общей популяцией взрослых людей не имеется².

Также практически не возможна передача вируса от матери к ребенку при родах, так как анализы амниотической жидкости, плаценты и грудного молока при обследовании оказывались отрицательными. Необходимо лишь тщательно соблюдать меры безопасности после рождения.

Определение степени тяжести течения болезни детей и беременных пациенток с ОРДС, вызванным COVID-19

Раннее выявление тяжелых случаев заболевания поможет своевременно оказывать необходимую помощью при лечении. Необходимо выделить два варианта, которые нужно иметь в виду при выработке стратегии лечения:

• Подозрение на заболевание. При наличии симптомов, без проведения тестов, исходя из рекомендаций ВОЗ³ .
• Подтвержденный случай. Пациенты, имеющие подтверждение COVID-19, и без него.

Классификация пациентов-детей и беременных женщин по степени тяжести протекания заболевания:

1. Легкое течение.
   У беременных женщин могут появиться следующие обычные для коронавируса симптомы: усталость, головная боль, температура, влажный либо сухой кашель, першение или боль в горле, одышка, заложенность в горле. Более редко может быть тошнота, рвота и диарея. В связи с ослаблением иммунитета беременных пациенток могут появиться и неспецифические симптомы, которые можно пропустить из-за их физиологических особенностей. Количество беременных женщин с легким или среднетяжелым течением — 55-80%².
2. Пневмония.
   В детском возрасте может появиться затруднение дыхания, а также его учащение без признаков тяжелой пневмонии:
   • до двух месяцев больше либо равно 60 вдохов/мин;
   • от 2 до 11 месяцев больше либо равно 50 вдохов/мин;
   • от 1 года до 5 лет больше либо равно 40 вдохам/мин.
3. Тяжелая пневмония.
   Характеризуется появлением у детей кашля, затрудненного дыхания, а также одного из следующих симптомов: сатурация менее 90%, синюшный оттенок кожи и слизистой (центральный цианоз), тяжелое респираторное расстройство — сильное втягивание грудной клетки или хрюканье, неспособность брать грудь, вялость, бессознательность, судороги. Также могут быть признаки учащенного дыхания, описанного выше.
   При тяжелом течении заболевания у беременных женщин появляется острая дыхательная недостаточность с частотой дыхательных движений более 30/мин, более 50% очагов диффузных инфильтративных изменений легочной ткани, которые появились через 24-48 часов от начала заболевания.
4. Острый респираторный дистресс-синдром.
   Возможно три варианта развития: легкая форма ОРДС, умеренная форма ОРДС, тяжелая форма ОРДС.
5. Сепсис
   В случае дальнейшего прогрессирования заболевания наблюдается аномальная температура и повышение количества лейкоцитов у детей.
6. Септический шок.
   Можно определить по наличию гипотензии у детей и двух-трех следующих симптомов: тахикардия или брадикардия (ЧСС младенцев менее 90 уд/мин или более 160 уд/мин, ЧСС детей менее 70 уд/мин или более 150 уд/мин), изменение психического состояния, наполнение капилляров более 2-х секунд, петехиальная или пурпурная сыпь, слабый пульс, мраморная прохладная кожа, снижение суточной выработки мочи (олигурия), учащенное поверхностное дыхание (тахипноэ), увеличение концентрации лактата в крови, нарушение теплового баланса организма (гипотермия или гипертермия).
   Для реанимации детей в случае шока в первые 30-60 минут вводят 10-20 мл/кг кристаллоидной жидкости (физраствор, Рингера-лактат) в режиме болюсного введения лекарства, который способствует быстрому увеличению препарата. Необходимо оценивать признаки перегрузки жидкостью после каждого болюса, а, в случае их появления (растяжение яремных вен, отек, паталогическое увеличение печени (гепатомегалии), треск при прослушивании легких), уменьшить или прекратить подачу препаратов.
   В случае очевидных признаков перегрузки жидкостью, сохранения симптомов шока после двух болюсов, не достижения нужных показателей артериального давления, детям рекомендуется назначение вазопрессоров.
   У беременных в случае септического шока проявляется острая дыхательная недостаточность и синдром полиорганной недостаточности.

Венозная тромбоэмболия при COVID-19

Подробнее о венозной тромбоэмболии можно посмотреть в предыдущих статьях. Необходимо отметить, что у детей венозная тромбоэмболия как следствие COVID-19 встречается довольно редко и чаще всего имеет сопутствующие факторы: длительная неподвижность, обезвоживание, инфекция, воспаления, хирургическая операция или наследственность. Следовательно, лечение и профилактику дети должны получать соответственно своему возрасту.

В случае, если лекарственная терапия не приносит положительного эффекта, или ребенок имеет противопоказания для ее применения, целесообразно использования аппаратной прессотерапии. Также рекомендуется сочетать прессотерапию и медикаментозное лечение. Перед процедурами необходима консультация специалиста.

Такая же ситуация с беременными женщинами. Возможно использование аппаратной прессотерапии для лечения и профилактики тромбоэмболии в определенных ситуациях после получения консультаций врачей-акушеров.

В целях профилактики и лечения венозной тромбоэмболии прессотерапия — действенный, практичный, и очень удобный метод терапии, так как его можно проводить даже в домашних условиях.

Cпецифика методов диагностики у беременных женщин

Безусловно, несмотря на свое физиологическое состояние, будущая мама нуждается в своевременной диагностике степени тяжести заболевания. Однако ее положение оказывает влияние на спектр применения методов исследований.

• При появлении признаков дыхательной недостаточности безопасным методом является ЭХО-КГ, так как у беременных возможно развитие перипартальной кардиомиопатии вследствие высокой частоты поражения сердечно-сосудистой системы.
• Для анализа методом ПЦР на COVID-19 возможно взятие плацентарного, ректального, вагинального мазка, мазка из зева, материнской и пуповинной крови, а также грудного молока.
• При проведении УЗИ необходимо максимально обезопасить беременную женщину. Для этого визиты нужно назначать с максимально возможным интервалом и только по необходимости, использовать средства индивидуальной защиты для специалиста, дезинфицировать зонд до и после исследования и накрывать его пластиком.
• С целью изучения состояния легочной ткани может использоваться КТ легких. Для этого нужно накрывать живот рентгенозащитным фартуком. КТ является разумным методом диагностики во время беременности и обеспечивает низкую дозу облучения плода.
• Также для дифференциальной диагностики состояния легких возможно использование МРТ без контраста. При механических и тепловых индексах менее 1,0 МРТ не оказывает вредного воздействия на плод².

¹ Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) COVID-19 disease is suspected//Interim guidance. March, 2020 URL: https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/clinical-management-of-novel-cov.pdf (Дата обращения: 17.01.2021)

² Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19//Методические рекомендации Министерства здравоохранения РФ, 24.04.2020

³ URL: https://www.who.int/ru