COVID-19 — специфика медикаментозного и немедикаментозного лечения

В результате проникновения коронавирусной инфекции в дыхательные пути человека, может возникнуть системный воспалительный ответ, специфическая летальная реакция иммунной системы — цитокиновый штром, и нарушение свертываемости крови — коагулопатия. В связи с неконтролируемым иммунным ответом на COVID-19, коагулопатия связана с высоким риском образованием тромбов.

Исходя из возможности развития венозной тромбоэмболии у пациентов с коронавирусной инфекцией, перед врачами повсеместно стоит задача разработки безопасной и эффективной стратегии диагностики таких пациентов и использования антикоагулянтов в сочетании с другими методами лечения.

Содержание

Венозная тромбоэмболия — основные риски и меры профилактики

В связи с тем, что вирус COVID-19 несет в себе повышенные риски возникновения тромбозов, задача, направленная именно на эту профилактику, является первостепенной.

Венозная тромбоэмболия — это возникновение сгустков крови (тромбов) вследствие заболеваний сосудов.

Любой тип пневмонии, включая коронавирусную инфекцию, может иметь определенные факторы риска возникновения венозной тромбоэмболии:

• активная инфекция;
• воспалительные состояния;
• ограничение подвижности на длительное время;
• респираторные заболевания.

Но также могут быть и дополнительные клинические риски , которые ведут к развитию тромбозов:

• имеющийся факт заболевания тромбоэмболией ранее;
• беременность, которая сама по себе часто является причиной развития тромбов;
• рак и его осложнения;
• ожирение;
• пожилой возраст старше 65-ти лет;
• застойная сердечная недостаточность.

Самые ранние исследования по профилактике тромбоэмболии у пациентов с коронавирусной инфекцией были обнаружены еще в начале 2020-го года в провинции Хубэй в Китае¹. По данным ультразвукового Доплер-контроля было обнаружено, что при отсутствии профилактики тромбоэмболии у 25% пациентов с COVID-19 происходит развитие тромбоза глубоких вен. В то же время у 60% больных удалось избежать венозной тромбоэмболии без серьезных кровотечений при раннем начале терапии.

Подобные исследования, подтверждающие эффективность раннего начала профилактики тромбоэмболии, также проводились в Нидерландах и Италии.

Практические рекомендации при коронавирусной инфекции для профилактики тромбоэмболии

В результате проведенных исследования были определены следующие общие рекомендации для лечения пациентов с COVID-19:

1. Назначение медикаментозного лечения у небеременных пациентов с коронавирусной инфекцией, направленного на профилактику венозной тромбоэмболии.
2. В случае беременности должна также проводится фармакологическая профилактика, с учетом положения и рекомендаций акушеров-гинекологов.
3. В случае наличия противопоказаний к использованию лекарственных средств, рекомендуется применение аппаратной прессотерапии.
4. Совместное использование фармакологических и механических методов (прессотерапии) в случае с пациентами, находящимися в критическом состоянии.
5. В случае выписки пациентов с COVID-19 профилактика венозной тромбоэмболии возможна, но не является обязательной.

Лечение гепарином пациентов с COVID-19

Использование низкомолекулярного гепарина наиболее эффективно при лечении больных с коронавирусной инфекцией. В отличие от нефракионированного гепарина, этот вид позволит ограничить использование средств индивидуальной защиты, сведет воздействие медсестер к минимуму, уменьшит вероятность применения кровопускания, и позволит избежать дополнительного мониторинга.

Исключение составляют пациенты с повреждением почек или клиренсом креатина менее 15-30 мл/мин. В этом случае предпочтительнее применять нефракионированный гепарин.

Профилактика венозной тромбоэмболии у детей

Возникновение осложнений у детей с коронавирусной инфекцией проявляются редко. Это также касается венозной тромбоэмболии. Исключение составляют пациенты с множественными факторами риска тромбоэмболии, такими как:

• воспаление;
• инфекция;
• обезвоживание;
• хирургическое вмешательство;
• длительная неподвижность;
• наследственная тромбофилия;
• эстроген.

Потребность в госпитализации детей с COVID-19 возникает довольно редко, так как большинство случаев заболевания у них проходит в легкой форме или бессимптомно. Поэтому основные клинические наблюдения производились в основном в Нью-Йорке, где наибольшее количество пациентов с коронавирусной инфекцией, как взрослых, так и детей.

Поэтому лечение и профилактика венозной тромбоэмболии у детей не является обязательным и должны производится с учетом возраста, степени тяжести заболевания и множественности факторов.

Антикоагуляционная терапия после выписки из больницы

В связи с недостаточностью финансирования здравоохранения, а также ограничения доступа пациентов с COVID-19 к определенным процедурам, диагностическая визуализация венозной тромбоэмболии затруднена. Поэтому сложно определить фактически, необходимо ли продолжение антикоагуляции после выписки.

В связи с этим, для всех пациентов с коронавирусной инфекцией, у которых начата терапевтическая антикоагуляция с предполагаемым риском развития тромба, рекомендуется полный трехмесячный курс.

Для пациентов, у которых венозная тромбоэмболия предполагается в связи с повышенными факторами риска, делать визуализацию нет необходимости, а нужно продолжать прием антикоагулянтов до завершения трехмесячного курса.

Исключение составляют больные, имеющие повышенный риск кровотечения, либо недавно перенесшие кровопотерю.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что наряду с медикаментозной терапией для профилактики осложнений COVID-19 необходимо использовать также и механическое воздействие, прессотерапию. Особенно это неизбежно, когда отсутствует эффективность в приеме антикоагулянтов, либо у больного критическое состояние.

¹ Thromboembolism and anticoagulant therapy during the COVID-19 pandemic: interim clinical guidance from the anticoagulation forum//Journal of Trombosis and Thrombolysis 50, 72-81 (2020)